Congrès régional 2023 – Formulaire d’inscription

Sous le thème « AFPC-Québec : la force de mobilisation », le 11^e Congrès régional se tiendra à Trois-Rivières du vendredi 2 juin au dimanche 4 juin 2023.

Voici le formulaire d’inscription. Ce formulaire peut être complété par soit une ou un congressiste, une ou un congressiste suppléant ou une personne observatrice.

N’oubliez pas! Vous avez jusqu’au 28 février à 23h59 pour vous inscrire..

INFORMATIONS PERSONNELLES

Nom *

Prénom *

Numéro de membre de l'AFPC *

Élément ou section locale à charte directe *

Section locale ou succursale *

Région *

• Bas Saint-Laurent/Gaspésie/Iles-de-la-Madeleine/Côte-Nord
• Estrie/Bois-Francs
• Laval/Laurentides/Lanaudière/Abitibi-Témiscamingue
• Mauricie
• Montérégie
• Montréal
• Québec
• Saguenay/Lac-St-Jean/Chibougamau/Chapais

Courriel personnel *

Téléphone mobile *

Adresse *

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State / Province / Region

Postal Code

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CONTACT D'URGENCE

Nom complet *

Lien de parenté *

Numéro de téléphone *

INFORMATIONS DU CONGRÈS

Je m'inscris à titre de : *

• Congressiste
• Congressiste suppléant
• Personne observatrice

Je m'inscris à titre de congressiste ou congressiste suppléant avec l'approbation de :

Les congressistes et congressistes suppléants doivent obtenir l’approbation préalable des représentants autorisés de l’instance ayant droit à une délégation. Sans cette approbation, l’inscription sera rejetée par le Comité des lettres de créance.

Je m'inscris à titre de congressiste ou congressiste suppléant pour représenter : *

• ma section locale ou ma succursale
• le Conseil québécois
• mon conseil régional
• mon comité régional des femmes
• mon comité régional d’équité
• le Cercle national des peuples autochtones
• mon comité régional des jeunes
• mon Élément à titre de dirigeant ou dirigeante nationale
• mon Élément à titre de membre du CNA ou VP à temps plein

Je participerai à la séance d'orientation sur les règles de procédure : *

• Oui
• Non

Je souhaite demander une copie imprimée des documents du congrès : *

• Oui
• Non

Je participerai pour la première fois à un congrès régional : *

• Oui
• Non

AUTO-IDENTIFICATION

Votre statut d’auto-identification sera utilisé par les comités d’équité et vos coordonnées seront communiquées aux candidats aux postes d’équité de l’AFPC-Québec.

Je m'identifie à un groupe d'équité et/ou de jeunes activistes :

• 2SLGBTQIA+
• Autochtones
• Femmes
• Groupes raciaux visibles
• Personnes ayant un handicap
• Jeunes activistes (35 ans et moins)

J’accepte que l’AFPC-Québec utilise les renseignements fournis dans la section auto-identification pour les fins du congrès :

• Oui
• Non

Si vous vous identifiez en tant que jeune activiste, quelle est votre année de naissance ?

HÉBERGEMENT

Je nécessite une chambre d'hôtel : *

• Un lit
• Deux lits
• Aucune chambre requise

Les préférences seront accordées selon la disponibilité.

J'aurai besoin d'un service de garde familiale sur place : *

• Oui
• Non

Si oui, pour combien d'enfants et leur âge ?

EXIGENCES D'ACCESSIBILITÉ

L’AFPC s’engage à assurer l’accessibilité. Par conséquent, nous vous demandons de remplir ce formulaire si nécessaire afin que l’AFPC puisse assurer votre pleine participation aux événements de l’AFPC. Le formulaire est confidentiel et les renseignements fournis ne seront pas divulgués, sauf si cela est nécessaire pour répondre à votre demande d’adaptation.

Avez-vous un ou plusieurs handicaps ? *

• Oui
• Non

Vous n’avez pas besoin de divulguer votre diagnostic.

Si oui, quelles sont les limitations et restrictions fonctionnelles découlant de votre ou vos handicaps ?

• J’ai besoin que l’AFPC prenne les dispositions nécessaires pour qu’un préposé aux soins personnels m’assiste afin que je puisse participer au congrès.
• J’ai besoin de documentation dans un média alternatif.
• J’ai besoin d’un amplificateur de son.
• J’ai besoin d’un interprète gestuel.
• J’ai besoin que l’AFPC prenne des dispositions pour qu’un lecteur m’assiste afin que je puisse participer au congrès.
• J’utiliserai un animal d’assistance (p. ex. un chien-guide) lors du congrès.

Veuillez indiquer tout autre besoin afin de tenir compte de vos limitations et restrictions fonctionnelles.

Il se peut que l’on vous demande de fournir des documents médicaux pertinents qui nous aideront à répondre à vos demandes.

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